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某医院泌尿系统疾病医疗管理知识分析PPT课件

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某医院泌尿系统疾病医疗管理知识分析PPT课件

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这是某医院泌尿系统疾病医疗管理知识分析PPT课件,主要介绍了急性肾小球肾炎;病因;发病机制;病理;临床表现;典型表现;非典型表现;实验室检查;鉴别诊断;治疗,欢迎点击下载。

厦门大学附属中山医院儿科 张先蕙 2010 目的和要求 泌尿系统疾病的 临床分类情况 急性链球菌感染后肾炎 急性肾炎 非链球菌感染后肾炎 急进性肾炎 原发性 迁延性肾炎 肾小球 慢性肾炎 疾病 孤立性血尿、蛋白尿 肾病综合征 家族性肾炎 肾小球 疾病 继发性 紫癜性肾病 肾小球 狼疮性肾炎 疾病 乙肝相关性肾炎 泌尿 药物中毒性肾炎等 系统 遗传性 疾病 肾小球 疾病 肾小管疾病 尿路感染 急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis)  简称急性肾炎(AGN)  指一组病因不一,临床表现为急性起病,多有前驱症状,以血尿为主,伴不同程度蛋白尿,可有水肿、高血压、肾功能不全等特点的一组肾小球疾病, 可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)及非链球菌感染后肾小球肾炎。 该病是儿科常见病,占泌尿系统疾病的首位,约占53.7%。 好发于5-14岁儿童。男女之比为2:1。 病 因  最常见的病因是: A组ß溶血性链球菌的某些致肾炎菌珠感染后所引起的免疫复合性肾小球肾炎。 我国以上呼吸道感染占51%,脓皮病等占25.8%. 发病机制 主要发病机制为某些致肾炎菌株感染后机体产生相应的抗体,抗原抗体复合物引起的肾小球毛细血管炎症病变,包括循环免疫复合物和原位免疫复合物形成学说。(B细胞免疫失调) 另外可诱发产生自身抗体或抗肾炎抗体和免疫复合物致病。 病 理 APSGN典型的病理表现是弥漫性、渗出性和增生性肾小球肾炎。 光镜下可见到内皮细胞与系膜细胞增生,炎性细胞侵润,毛细血管腔变窄,严重时呈新月体。 免疫荧光检查见到毛细血管袢和系膜区有颗粒状沉积物---C3、IgG。 电镜下见内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状,基底膜上皮细胞下有“驼峰状”沉积—抗原抗体复合物,基膜有局部裂隙或中断。是本病的特征改变。 临床表现 临床表现轻重悬殊,轻者仅镜下血尿,重者急进性过程,短期内出现肾功能不全。 前驱感染:90%病例于肾炎发病之前1—3周有一个前驱感染病史,尤其咽炎扁桃体炎常见,于病前10天。皮肤感染见于病前约20天。 临床表现——典型表现 典型肾炎症状主要表现    水肿    蛋白尿    血尿    高血压    尿量减少 典型表现---水肿 70%有水肿,为非凹陷性(补体激活后产生过敏毒素) 典型表现---血尿 肾炎几乎都有血尿, 约50-70%为肉眼血尿。 当尿偏酸性时呈茶褐色  或烟蒂水样; 在中性尿或弱碱性尿时  则呈洗肉水样, 持续1-2周转镜下血尿。 典型表现---高血压 约30-80%患儿有高血压,有头痛、恶心、呕吐。 正常血压=年龄×2+ 80mmHg , 收缩压比正常值高20mmHg时为高血压, 而当其低于20mmHg时为低血压 学龄儿≥130/90mmHg 学龄前儿≥120/80mmHg 典型表现—蛋白尿 有不同程度的蛋白尿, 约20%可达肾病的水平。 典型表现—尿量减少  小儿正常每日尿量(ml) [P 318]   =(年龄-1)×100+400 当尿液 〈 250ml/m2/d时称少尿;     〈 50 ml/m2/d时称无尿; [P 345 ] 儿童每日少于400ml,学年前儿童少于300ml,婴幼儿少于200ml时为少尿,每日少于50ml为无尿。 [P 318] 肉眼血尿严重时可以有排尿困难 临床表现——严重表现 在起病1-2周内易出现: 循环充血 高血压脑病 急性肾功能不全 严重表现1---循环充血 肺血容量增多,呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、肺底可及细湿罗音,严重时吐白色或粉红色泡沫痰。 患儿常诉胸闷不适,烦躁不安,出现类似心力衰竭表现,如心脏扩大、心率增快、奔马律。 肝充血增大。 以上症状并非真正心肌泵功能紊乱 严重表现2---高血压脑病  脑血管痉挛  缺血缺氧  血管通透性增加  脑水肿  导致临床表现  剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐、复视、一过性失明、耳鸣,甚至惊厥和昏迷 血压大于150/100mmHg 严重表现3---急性肾功能不全 当尿量少或无尿时可出现短暂氮质血症、电解质紊乱、代酸。 此时患儿出现 头晕、头痛、纳差、恶心呕吐、乏力、嗜睡、呼吸深快(代酸) 24小时尿量少于250ml/m2 , 尿比重〉1.015 同时有高血钾等电解质紊乱 临床表现——非典型表现 无症状性急性肾炎 肾外性肾炎 肾病综合征表现的肾炎 非典型表现1—无症状性急性肾炎 仅有镜下血尿改变或仅有血中C3降低,而无临床症状(无水肿、高血压),血清抗“o”可增高 。这种称为亚临床型急性肾炎。 非典型表现—肾外性肾炎 患儿以水肿和高血压起病,严重时以高血压脑病(惊厥),循环充血(心衰)症状起病而就诊。尿液改变轻微,或一过性血尿或始终无改变。但ASO升高或C3降低。 非典型表现3--肾病综合征表现的肾炎 本病少部分患儿以急性肾炎起病,但水肿和大量蛋白尿突出、伴轻度低蛋白血症和高胆固醇血症。 实验室检查—尿液检查 主要表现为血尿、蛋白尿和管型,  尿蛋白+~+++,尿红细胞++~+++,白细胞+~++,有红细胞管型,提示肾小球肾炎。 12小时艾狄式计数[P318]  当蛋白>50mg,红细胞>50万,白细胞>100万,管型>5000个具有诊断价值。 实验室检查—尿液检查 尿沉渣红细胞形态学检查  当多形红细胞超过尿中红细胞30%,提示肾小球性血尿;如发现G1细胞(圈状伴小芽孢)更有意义,G1>5%即为肾小球性血尿。 [P342] 新鲜尿沉渣相差显微镜检查 实验室检查—血常规检查 常有轻-中度贫血 血沉增快(表示疾病的活动性) 实验室检查—肾功能检查 尿少时血中尿素氮和肌酐增高,肌酐清除率降低,能反映肾小球滤过功能受损和肾血流量不足的情况。 血清中ß2微球蛋白(sß2m )浓度在急性肾炎时起病2周内大多升高。血中 ß2微球蛋白增高,反映肾小球滤过功能降低及肾血流量不足。尿中的ß2m 增高则反映肾小管重吸收功能受损。 实验室检查—抗链球菌的抗体检查 抗链球菌溶血素o(ASO):  其滴度 >500 有诊断意义 其他: 皮肤感染后抗透明质酸酶均可增高 实验室检查—血清补体测定 约80-90 %肾炎患者在起病2周内血清补体C3降低,以后不断回升。94% 8周恢复正常。如8周后仍不恢复正常反映病情仍在进展,预后差。 C3测定对诊断肾炎,尤其是不典型的APSGN具有重要的意义,是不可缺少的检查项目。 诊断-链球菌感染后肾炎  具备以下四点即可诊断: 1、急性起病,临床上  具备水肿、血尿、蛋白尿、高血压四大症状。 2、尿检查  有蛋白、红细胞和管型。 3、1-3周前有链球菌感染前驱史,  血清抗 O增高。 4、血清补体C3降低。 鉴别诊断1 1.其他病原体感染性肾炎:  如病毒性肾炎,前驱症距肾炎症状出现时间短,约为1周。表现以血尿为主,无明显高血压、浮肿、肾功不全等。 2.儿童IgA肾病:  反复发作性血尿为其特点,无水肿、高血压,系膜区以IgA沉积为主≥++,C3正常。 鉴别诊断2  3.慢性肾炎急性发作:  既往肾炎病史不详,患儿有常贫血、生长发育落后。前驱感染期不明显。 临床呈持久的肾功能不全,尿常规示比重低或固定于1.008,以蛋白增加为主,高血压持久。 鉴别诊断3  4.原发性肾病综合征: 急性肾炎表现为肾病综合征。有明确的抗O↑,血清C3↓ 后恢复快,则支持急性肾炎的诊断。 鉴别诊断4  5.继发性肾炎:  ⑴过敏性紫癜性肾炎:除有肾炎的四大症状外,还有皮肤淤斑、紫癜、牙龈出血、关节肿痛、腹痛、便血等。  ⑵乙型肝炎相关肾炎:除肾炎症状外,血清中HBV阳性,肾检查病理诊断为膜性肾病,并可找到HBV抗原。  ⑶ 狼疮性肾病:除肾炎改变外,反复发热,见全身多系统脏器病变。 鉴别诊断5  6.尿路感染: 婴幼儿尿路感染时尿路刺激症状常不明显,常血尿就诊,而常有明显发热。 尿液检查除有大量红血球外,主要见到大量脓细胞;尿细菌培养可得致病菌。 无水肿、高血压,抗O不高,血清C3不低 治 疗  肾炎为一自限性疾病,无特异治疗方法,主要是对症治疗和护理。特别要严密观察严重症状的出现和及时治疗处理,减少死亡率。 治 疗 急性肾炎的治疗 1. 休息 2. 饮食 3. 抗感染 4. 对症治疗:利尿、降压 5. 严重病例的处理 治 疗—— 休息  症状重者(水肿重、血压高、肉眼血尿)应卧床休息2-3周,待水肿消退,肉眼血尿消失,血压正常方可下床边轻微活动。当血沉正常 、尿常规正常或仅只镜下见到少量的蛋白和红细胞时,可以复学,但不能参加体育活动。若复学后血尿加重则要休学。尿沉渣细胞绝对计数正常方可恢复体力活动。  治 疗—— 饮食 水肿、高血压应限盐  (60mg/kg/日)和水。 有氮质血症时  应限制蛋白质的摄入量  在0.5g/kg/日内。 一般情况下不限制水入量 其目的  是清除病灶残存细菌 常用青霉素  10-20万单位/kg/日,肌注,bid,连用10-14天。 1、利尿消肿:  呋噻米 注射剂量:1-2mg/kg/次 1~2次  氢氯噻嗪:1-2mg/kg/d 禁用保钾利尿剂(安体舒通),可致高血钾。 2、降血压: 当舒张压高于12.0kpa(90mmHg)时需用降压药。 a、硝苯地平(心痛定) 0.25-1mg/kg/d, 口服或舌下含服,tid 。 b、卡托普利(开博通,ACEI):抑制高血压作用迅速且能减轻蛋白尿和血尿,付作用少,目前主张用。初始剂量0.3-0.5mg/kg/天,最大量5-6mg/kg/日,po tid 从小剂量开始。 3、其他:  vitc、路丁等降低血管通透性。 治 疗——严重循环充血的治疗 (1)矫正水钠潴留,恢复正常血容量,用强利尿剂(呋塞米) (2)有肺水肿时用硝普钠,可扩张全身血管,5-20mg加入5%GS100ml中,以1ug/kg/min的速度注射。 (3)仍无效时采用血液透析治疗 治 疗——高血压脑病的治疗   治 疗——急性肾功能不全的治疗  原则-治疗原发病,减轻症状,改善肾功能,防治并发症。 少尿期的治疗 [ P346 ] (1) 去除病因和治疗原发病:肾前性急性肾衰(ARF)包括补液、补充血浆和白蛋白、控制感染,禁用肾毒性药物 (2)饮食和营养选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物,供给足够能量 治 疗——急性肾功能不全的治疗 (3)控制水和钠的摄入: 掌握量入为出的原则 每日液体入量=前日尿量+呕吐腹泻丢失量+不显性失水300ml/平方米-内生水250~350ml/平方米). 体温每升高1℃,不显性失水增加75ml/平方米,无吐泻时一般只补GS,不补电解质。 用速尿,可加至5mg/kg/次 治 疗——急性肾功能不全的治疗 (4)纠正代谢性酸中毒:当PH值低于7.2,血浆HCO3-低于12mmol/L时可按5%NaHCO35ml/kg/次可提高5mmol/LCO2CP补给。 注意纠酸后的低钙性抽搐,及其他电解质紊乱 治 疗——急性肾功能不全的治疗 (5)纠正电解质紊乱——治疗高血钾: A、5%NaHCO3:3-5ml/kg/次推注,作用快,但不能长期使用。 B、10%GS酸钙:0.5-1ml/kg/次,稀释后缓推 C、静注50%GS(1ml/kg/次)及胰岛素(每4克糖加1单位)的混合液。 D、阳离子交换树脂等 纠正低钙、低钠血症等。 治 疗——急性肾功能不全的治疗 (6)透析治疗: [P 346] 透析指针: a.严重水钠潴留;肺水肿,脑水肿。 b.高钾;血钾≥6.5mmol/L. c.严重酸中毒;酸中毒PH值<7.2; HCO3ˉ <12mmol/L d.严重氮质血症。尿素氮﹥28.6mmol/L或血浆肌酐﹥707.2umol/L. 预 后  95%的APSGN预后良好,  可完全康复,  只有少数发展为  慢性肾炎和慢性肾功能不全。  死亡率<1%,  本病痊愈后一般不再复发。 预 防 防治感染是预防急性肾炎的根本,  及时、彻底治疗化脓性感染等  可明显降低其发病率。 疑有A组溶血性链球菌感染时  应用青霉素或红霉素治疗7-10天,  并于感染后1-3周内检查尿常规,  及时发现并治疗本病。 思 考 题 1、怎样诊断和治疗   急性链球菌感染后   的肾小球肾炎? 2、如何诊断和治疗   急性肾炎   伴高血压脑病  和严重循环充血? 3、无症状性、肾外性急性肾炎的特点?

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